膝关节镜临床应用技术

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膝关节镜临床应用技术

关键词:关节镜、镜下手术、膝关节

1 项目概要

关节镜技术是一种骨科微创手术,用于关节内疾病的检查、诊断和治疗,通过关节镜可动态观察关节内的病变。

关节镜技术的临床应用不仅提高关节疾病和损伤的诊断准确率,而且在镜下可施行多种手术操作。使多数关节病损患者不切开关节即可治疗。关节镜在检查方面是直接窥视,这种检查包括关节镜造影术、CT、超声波、MRI等所不能替代,关节镜由于创伤小,恢复快优点,已发展成一项骨科技术专门学科。

膝关节镜临床应用技术我院自2001年初,申报指挥部确立科研项目立项,在外科全体人员三年共同努力下完成,共检查治疗患者61例(66膝),近期效果满意.现进行总结。

2 主要研究内容

主要研究膝关节镜下解剖及膝关节病变的镜下所见。通过关节镜可仔细观察关节内情况,准确地发现病变部位,在发现病变后即在关节镜观察下,通过特殊器械可进行微创手术治疗。如半月板部分切除、次全切除或全切除术;游离体取出术;滑膜切除术;骨关节炎关节面损害修整术等。

局部应用解剖:

(1) 膝关节部位表浅,是人体中关节面最大,杠杆力最强,负重多,不稳定易损伤的铰链关节。也是全身结构最复杂,运动最具规律性的关节,涉入膝关节的疾病与外伤,对人体正常运动能力的影响,自然也是最复杂的。

(2) 构成膝关节的骨骼有股骨下端,胫骨上端和髌骨。股骨下端又分为内、外两髁和髁间窝,胫骨上端有内外胫骨平台和髁间隆起,髌骨位于股骨两髁的前面。股骨下端,胫骨上端和髌骨被韧带、关节囊和关节外部肌肉、肌腱紧密连接,是人体运动支撑的重要关节。

(3) 膝关节的关节囊内面有滑膜覆盖,为人体最大的滑膜腔,髌上方滑膜反折部,对维护膝关节的伸屈活动有重要作用。

(4) 内、外侧半月板位于膝关节间隙胫骨内外侧平台,内侧半月板呈“C”形,前角附着于髁间隆起前方,后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间;外侧半月板呈“O”形,前角附着于胫骨髁间隆起前方,后角附着于髁间隆起后方。

(5) 髌下脂肪垫为三角形,位于髌韧带与胫骨前上端所形成的三角形区域之间,填充关节腔空隙,滑动关节功能。

(6) 膝关节有内外两种韧带,关节内为前交叉和后交叉韧带;关节外为内、外侧副韧带。

(7) 膝关节附近的血管是 动脉,在膝关节平面分出膝上内、膝上外、膝下内、膝下外动脉。

(8) 膝关节附近的神经为胫神经和腓总神经,外侧副韧带损伤或胫骨内髁骨折时已受损伤,而且损伤后不易恢复。

综合解剖特点,各种结构都是围绕关节稳定,关节活动是在稳定的基础上活动的。所以对膝关节的损伤或疾病的处理,要全面考虑,既要合理的处理原发损伤或疾患,又要加强股四头肌功能的锻炼,是恢复膝关节功能的有效措施。

膝关节急、慢性损伤,各种滑膜炎、半月板破裂、关节内游离体等传统治疗方式是开放手术,自膝关节镜开展以来,为膝关节损伤提供了新的诊疗方法,在识别组织损伤程度上更为确切。并为手术提供依据,避免盲目手术,尽量减少并发症。最终是在镜下施行滑膜切除术,半月板切除术,滑膜皱襞切除,游离体的摘除,髁间隆起撕脱骨折镜下固定等,与开放手术相比,疼痛轻、卧床时间短、关节治疗容易恢复,住院时间短,皮肤疤痕小、外表美观。

3 关键技术

3.1 关节镜属于内窥镜之一,是用来观察关节内病变的特殊手术器械,通过小切口把镜头插入关节腔,再通过录像系统传输到监视频,可使腔内的各种组织结构通过显示屏呈现在手术操作人员眼前。术者在相应的第二小切口将操作器械送进关节腔,对创伤或病变部位进行在镜下咬割、刨、削、打磨、摘除等相应的治疗。要求操作者熟悉局部解剖,建立空间意识在图像放大情况下熟练的使用关节镜及操作器械、准确、无误的施行手术,技术、技巧要求高。

3.2 操作技术

3.2.1扩张关节:有利于关节及关节镜在关节内移动,另外注入液体通过液体压力减少毛细血管渗血。

3.2.2关节松驰:足够的关节松驰,可使关节间隙扩大,对探查半月板后角手术操作有利。

3.2.3 助手:助手需做膝关节内翻、外翻和前拉等动作,以扩大关节间隙,配合手术所需的空间或角度,保证手术的施行。

3.2.4 摄像头方位:摆正摄像头方位使图像画面符合术者要求。

3.2.5 动作协调:关节镜与器械构成一个三角形,手术器械要置于关节镜的视野内,需要专门训练,左右手操作协调才能完成手术。

3.2.6 熟悉图像:从监视器上看到的画面是透视图,看到的组织,极大的程度远近不同,通过训练,熟悉放大比例和观察方向,是镜下手术的基本技能。

4 资料与方法

4.1 一般资料。本组共61例(66膝)。男33例,女28例。年龄16—69岁,平均47岁,发病部位右膝30例;左膝26例;双膝5例。

4.2 临床表现。多数病人有关节反复疼痛,关节摩擦音,下楼梯腿软无力,弹响、活动受限,部分病人有肿胀、压痛。

4.3 X线检查。61例均摄膝关节正侧位片,有47例膝关节正常,14例(19膝)诊断为退行性骨关节炎,其中1例有游离体。

4.4 手术方面。连续硬膜外麻醉,仰卧位,标示膝关节镜标准入口,上电动自动止血带,消毒铺单。髌上囊注入0.9%氯化纳液50ml扩张关节腔隙,常规髌下内外各切0.6-0.8cm小切口,分别插入30°Stryker关节镜和操作器械。建立灌注冲洗系统,先按一定顺序进行检查,发现有病损的组织即在镜下手术。增生的滑膜,滑膜皱襞按顺序刨削,有游离体者摘除游离体,剥离的软骨修平关节面,半月板损伤需修切,冲洗关节腔。关节腔注入玻璃酸钠(透明质酸钠),拨除镜头,入口各缝合一针,无菌加压包扎,弹性绷带包扎。术后24小时开始练习股四头肌,2-3天练习屈伸抬腿,一周下地。

4.5 结果。随访1-36个月,平均22个月。优:48例(79%)、良:10例(16%)、可:3例(5%),优良率为95%。

评定标准:优:膝关节功能正常,关节症状体征消失;良:膝关节功能基本正常,活动时偶有疼痛;可:膝关节伸屈有轻度障碍,屈伸时有轻度疼痛。

4.6 典型病例。例一杨某,46岁,女,汉族。右膝关节疼痛数年,关节有摩擦音,伸屈活动或下蹲起来时弹响,膝关节伸屈活动受限。于2002年7月入院检查诊断为关节游离体,在关节镜下施行手术摘除关节游离体。术后恢复顺利,随访一年三个月,关节疼痛消失,功能正常。

例二艾某某,男,31岁,维族。右膝外伤后疼痛一年,上下楼梯时关节打软,有弹响,活动因疼痛明显受限,于2002年7月入院,诊断为外侧半月板损伤,给予关节镜下手术,部分切除半月板,术后恢复顺利,随访一年三个月,关节疼痛消失,功能正常。

例三熊某某,男,53岁,汉族。右膝疼痛一年余,自觉有关节摩擦音,下楼梯或下跛路时腿打软,无力,走路多时关节肿胀。入院检查,关节轻度肿胀,皮温不高,浮髌试验(±),触诊时髌骨有压痛,回施试验(—),抽屉试验(—),侧方运动试验(—)。X线显示骨与关节正常。于2003年2月住院,关节镜检查,诊断为右髌下滑膜皱襞,以清理切除皱襞,关节冲洗,缝合小切口各一针,无菌包扎,弹力带包扎。术后恢复顺利,随访9个月,关节伸屈正常,关节疼痛消失。

4.7讨论。

膝关节是全身关节中容积最大,结构较为复杂的关节,位于全身最长的股骨和胫骨之间。由于股骨、胫骨杠杆力襞长,因此膝关节受到较大的应力,容易造成膝关节的各种损伤。由于X线片不能显示关节内复杂损伤的软组织、滑膜病变,只凭临床查体、难以做出正确的诊断。而关节镜镜下检查对许多疾病的诊断明显提高,为治疗提供了有利条件。本组61例(66膝)检查确诊如下:滑膜炎14例、滑膜皱襞7例、半月板损伤13例(纵裂7例,水平裂2例、横形裂4例),半月板退变8例,膝关节退行性变16例、游离体1例、软化症1例、混合感染1例。

滑膜皱襞常见髌上和髌下皱襞,髌内侧皱襞。当关节受损伤或关节面不适当的摩擦后会发生综合症,本组滑膜皱襞7例。滑膜炎是一种无菌性炎症,也有绒毛节性滑膜炎、风湿性滑膜增生,因我们病例少,关节镜开展时间短,尚未见到。本组病例中大多与外伤有关,且关节肿胀不明显,不论是滑膜炎、滑膜皱襞或关节外伤,关节镜检查经确定后予以清除,其术后效果良好。

随着关节镜微创外科技术的发展和提高,半月板损伤手术已逐渐达到诊断明确,部位清晰、程度判定准确,手术方法合理,并在最大程度上保全或部分保全了半月板,要真正做到快捷、彻底、安全、有效,则手术技术条件要求比较高。术者应具备熟练的操作技巧。通常操作由同侧置入关节镜检查,对侧置入器械进行切除。从半月板边缘切除,直至切除完,术中要灌注引流通畅。关节镜的外套管作为冲洗引流管效果好,能将切除下来的碎片冲洗干净。手术时必须保障视野清晰,以防膝后方血管损伤,切勿咬切钳离开视野监视,避免盲目操作。

根据本组病例,关节病退变性骨关节炎发生在40岁以后体型较胖的女性较多。本组16例退行性关节炎有5例是双侧,在术前X线片上显示胫骨内、外侧髁关节缘有骨质增生,关节间隙改变,其中2例是严重的骨关节炎,符合做人工膝关节,但由于经济状况负担不起,要求作关节镜手术,在关节镜下施行关节镜清理术近半年尚好,半年后走路活动时关节疼痛,其远期效果有待随访。另一例膝关节肿痛一年多,功能障碍,在多家医院就诊。入我院时关节仍红肿,诊断为化脓性关节炎,后确诊为膝关节结核,术后因混合感染而关节面损害,施行了关节融合术而治愈出院。

5 取得成果

原计划进度安排,第一年完成关节镜检查治疗10例;第二年完成25例;第三年25例,三年共60例。三年来在院领导的支持下,项目组成员的配合下,大家共同努力,完成了61例66个关节。原计划完成经济指标11.1万元,现三年到期经济创收达到23.17万元,增长12.07万元,增长率为108%。更可喜的是在专家指导下,我们自己完全掌握了关节镜操作技术。我们从立项开始,认真按照科研计划实施并分阶段汇报情况,接受甲方的监督检查,我们认为完成了预定的研究内容和预期的经济技术指标。

注:该项目得到了中日友好医院及自治区人民医院专家亲临指导,属三甲医院项目。

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膝关节镜临床应用技术 关键词:关节镜、镜下手术、膝关节 1 项目概要 关节镜技术是一种骨科微创手术,用于关节内疾病的检查、诊 断和治疗,通过关节镜可动态观察关节内的病变。 关节镜技术的临床应用不仅提高关节疾病和损伤的诊断准确率, 而且在镜下可施行多种手术操作。 使多数关节病损患者不切开关节即 可治疗。 关节镜在检查方面是直接窥视, 这种检查包括关节镜造影术、 CT、超声波、MRI 等所不能替代,关节镜由于创伤小,恢复快优点, 已发展成一项骨科技术专门学科。 膝关节镜临床应用技术我院自 2001 年初,申报指挥部确立科研 项目立项,在外科全体人员三年共同努力下完成,共检查治疗患者 61 例(66 膝) ,近期效果满意.现进行总结。 2 主要研究内容 主要研究膝关节镜下解剖及膝关节病变的镜下所见。通过关节 镜可仔细观察关节内情况,准确地发现病变部位,在发现病变后即在 关节镜观察下,通过特殊器械可进行微创手术治疗。如半月板部分切 除、次全切除或全切除术;游离体取出术;滑膜切除术;骨关节炎关 节面损害修整术等。 局部应用解剖: (1) 膝关节部位表浅,是人体中关节面最大,杠杆力最强,负 重多,不稳定易损伤的铰链关节。也是全身结构最复杂,运动最具规 律性的关节, 涉入膝关节的疾病与外伤, 对人体正常运动能力的影响, 自然也是最复杂的。 (2) 构成膝关节的骨骼有股骨下端,胫骨上端和髌骨。股骨下 端又分为内、 外两髁和髁间窝, 胫骨上端有内外胫骨平台和髁间隆起, 髌骨位于股骨两髁的前面。股骨下端,胫骨上端和髌骨被韧带、关节 囊和关节外部肌肉、肌腱紧密连接,是人体运动支撑的重要关节。 (3) 膝关节的关节囊内面有滑膜覆盖,为人体最大的滑膜腔, 髌上方滑膜反折部,对维护膝关节的伸屈活动有重要作用。 (4) 内、外侧半月板位于膝关节间隙胫骨内外侧平台,内侧半 月板呈“C”形,前角附着于髁间隆起前方,后角附着于胫骨髁间隆 起和后十字韧带附着点之间;外侧半月板呈“O”形,前角附着于胫 骨髁间隆起前方,后角附着于髁间隆起后方。 (5) 髌下脂肪垫为三角形,位于髌韧带与胫骨前上端所形成的 三角形区域之间,填充关节腔空隙,滑动关节功能。 (6) 膝关节有内外两种韧带,关节内为前交叉和后交叉韧带; 关节外为内、外侧副韧带。 (7) 膝关节附近的血管是 动脉,在膝关节平面分出膝上内、膝 上外、膝下内、膝下外动脉。 (8) 膝关节附近的神经为胫神经和腓总神经,外侧副韧带损伤 或胫骨内髁骨折时已受损伤,而且损伤后不易恢复。 综合解剖特点,各种结构都是围绕关节稳定,关节活动是在稳 定的基础上活动的。 所以对膝关节的损伤或疾病的处理, 要全面考虑, 既要合理的处理原发损伤或疾患,又要加强股四头肌功能的锻炼,是 恢复膝关节功能的有效措施。 膝关节急、慢性损伤,各种滑膜炎、半月板破裂、关节内游离 体等传统治疗方式是开放手术,自膝关节镜开展以来,为膝关节损伤 提供了新的诊疗方法,在识别组织损伤程度上更为确切。并为手术提 供依据,避免盲目手术,尽量减少并发症。最终是在镜下施行滑膜切 除术,半月板切除术,滑膜皱襞切除,游离体的摘除,髁间隆起撕脱 骨折镜下固定等,与开放手术相比,疼痛轻、卧床时间短、关节治疗 容易恢复,住院时间短,皮肤疤痕小、外表美观。 3 关键技术 3.1 关节镜属于内窥镜之一,是用来观察关节内病变的特殊手 术器械,通过小切口把镜头插入关节腔,再通过录像系统传输到监视 频,可使腔内的各种组织结构通过显示屏呈现在手术操作人员眼前。 术者在相应的第二小切口将操作器械送进关节


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