完整病历

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完 整 病 历 (一)

姓名:张伏秋

性别:女

年龄:39岁

婚姻:已婚

民族:汉

职业: 职工

出生地:湖南湘潭

住址:湘潭县河口镇白求村

入院日期:2006年4月5日

记录日期:2006年4月5日

病史叙述者:患者自述

  主诉 :心悸、乏力、头昏10余天

  现病史 :患者自诉于10余天前,无明显诱因出现心悸,活动后不适感明显,伴乏力、头昏,无明显焦虑、怕热、多汗、口干,于2006年3月28日来我院门诊诊治,门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来,无畏寒咳嗽,食欲可,无明显多食,精神睡眠可,小便正常,大便1次每天。体重下降十余斤。

  既往史:既往体健,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,无性病冶游史,预防接种史不详。

  系统查询 :

1.呼吸系统:无气喘、咳嗽、咳痰,无咯血、胸痛。 2.循环系统:无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。

3.消化系统:既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸,无体重下降。

4.泌尿系统:既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛,尿色无改变。

5.血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大史,无骨骼疼痛史。

完 全 病 历 (二)

6.代谢、内分泌系统:既往无肌肉震颤,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

7.神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。

8.关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。

个人史 生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,有长期吸烟史,每日2-3包,烟龄10余年,少量饮酒,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。

月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常,无痛经、血块,白带无异常。

婚育史 适龄结婚,子女,配偶均体健。

家族史 家人体健,家族中无类似及特殊遗传病史可询。

体 格 检 查

T:36.0 ℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,端坐体位,检查合作。

皮肤:温度中等,干糙,有弹性,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

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